今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 はい. いいえ. 現在、何か病気にかかっていますか。 病 名 （. ） 治療（投薬など）を受けていますか。
インフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要が. あります。 そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。
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インフルエンザHAワクチン予防接種予診票. 任意接種用. ※接種希望の方は、太ワク内のみご記入ください。 回答欄にはどちらかに○印をつけてください。 ※子どもさんの場合 ...
予診票をダウンロードする ... 上の画像をクリックすると予診票がダウンロードできます。（PCのみ）印刷してお使いください。 □A4サイズ2枚分（pdfファイル）です。 □この予診票 ...
インフルエンザ予防接種 予診票. ※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください ... 今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか. ・分娩時 ...
接種年月日. 医師名. 実施場所. 平成 年 月 日. 保護者に対して、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性及び副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、.
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インフルエンザワクチン予診票ダウンロードはこちらです。 インフルエンザワクチンの接種についてを事前にお読みになり内容をご確認ください。
インフルエンザ予防接種 予診票のダウンロード☞ インフルエンザ予診票（高校生以上〜65歳未満の方） 大人用 予診票 ☞ インフルエンザ予診票（中学生までの方） 小児用 予診票 ☆ ...