サービス提供エリアの確認

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お申し込みフォーム

お客様情報および各種申込内容をご入力してご送信ください。このフォームからは申込完了となりますのでご注意くださいませ。

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お客様情報
お名前＊
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連絡先電話番号＊	※携帯連絡先をお願いします。例：090-0000-0000
郵便番号＊	例：000-0000
住所＊
建物名・部屋番号＊	※部屋番号がないビルなどの場合は「2F」などをご記入ください。 ※戸建の方の場合は「建物名・部屋番号」の入力は不要です。
連絡先Email＊	※半角英数字
生年月日＊	年月日
性別＊	男性女性

ご契約プラン
ご希望の端末＊	Speed Wi-Fi NEXT W05 (ブラック×ライム) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi NEXT W05 (ホワイト×シルバー) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi NEXT WX04 (アクアブルー) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi NEXT WX04 (クリアホワイト) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi HOME L01s (ホワイト) ※ACアダプタ付属 ACアダプタ、クレードルはUQアクセサリーショップで購入可能です。
料金プラン＊	UQ Flat ツープラス 2年（特約） UQ Flat ツープラスギガ放題 2年（特約） UQ Flat ツープラス 3年（特約） UQ Flat ツープラスギガ放題 3年（特約） UQ Flat ツープラス 4年（特約）

ご契約プラン

ご希望の端末＊

Speed Wi-Fi NEXT W05
  (ブラック×ライム) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi NEXT W05
  (ホワイト×シルバー) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi NEXT WX04
  (アクアブルー) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi NEXT WX04
  (クリアホワイト) ※ACアダプタ別売 Speed Wi-Fi HOME L01s
  (ホワイト) ※ACアダプタ付属

ACアダプタ、クレードルはUQアクセサリーショップで購入可能です。

料金プラン＊

UQ Flat ツープラス 2年（特約） UQ Flat ツープラスギガ放題 2年（特約） UQ Flat ツープラス 3年（特約） UQ Flat ツープラスギガ放題 3年（特約） UQ Flat ツープラス 4年（特約）

お支払情報
お支払い方法＊	クレジットカードでのお支払い口座振替でのお支払い
	※口座振替の場合：ご契約完了後、後日、UQコミュニケーションズより口座振替依頼書を送付いたします。
クレジットカード番号＊
クレジットカード有効期限＊	月年
クレジットカードご名義＊	※半角英字
口座種別＊	一般金融機関ゆうちょ銀行
口座番号 (通帳番号)＊

その他の情報
暗証番号 (数字4桁)＊	※UQお客様サポートセンターにお問い合わせされた際に本人確認に使用する重要な番号です。お忘れにならないようにご注意ください。
端末返還特約＊	初期契約解除制度を利用してご契約を解除された場合、『端末返還特約』に基づきご購入商品を返還していただきます。 » 端末返還特約はこちら同意する
契約内容書面発行＊	同意する
おまかせサポート＊	希望する【350円(税抜/月)】希望しない
お知らせ発信＊	最新エリア情報や当社ならびに他社のWiMAX関連サービスや商品のお知らせをお送りいたします。希望する希望しない
端末補償サービス＊	希望する【380円(税抜/月)】希望しない

本人確認書類について

お申し込みには「本人確認書類のご提出が必要となります。下記ページにアクセスいただき本人確認書類のアップロードを行なってください。

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